○○○○○健康保険組合

適用に関する書式

• 被保険者資格取得届
• 被保険者資格喪失届
• 健康保険被扶養者（異動）届
• 資格確認書（再）交付申請書
• 資格情報のお知らせ再交付申請書
• 生年月日訂正届
• 氏名変更届
• 住所変更届
• 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
• 健康保険産前産後休業取得者申出書
• 健康保険産前産後休業取得者変更（終了）届
• 健康保険産前産後休業終了時報酬月額変更届
• 健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長）
• 健康保険育児休業等取得者終了届
• 育児休業等終了時月額変更届

給付・請求に関する書式

• 出産手当金請求書
• 出産育児一時金・付加金請求書
• 直接支払制度を利用した場合（直接支払制度内払金用）
• 直接支払い制度を利用しない場合、海外で出産した場合
• 療養費支給申請書
• 傷病手当金請求書
• 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書
• 負傷原因届
• 第三者行為による傷病届
• 事故発生状況報告書
• 念書
• 限度額適用認定申請書
• 海外療養費支給申請書
• 診療内容明細書（邦訳）
• 歯科診療内容明細書（邦訳）
• 領収明細書（邦訳）

健診等に関する書式

人間ドック

• 健診申込書
• 補助金申請書

生活習慣病

• 健診申込書
• 補助金申請書

脳ドック

• 健診申込書
• 補助金申請書

PET

• 健診申込書
• 補助金申請書

胃

• 健診申込書
• 補助金申請書

便潜血

• 検査申込書
• 補助金申請書

婦人科

• 検診申込書
• 補助金申請書

• インフルエンザ・ワクチン補助申請書
• 特定健診受診申込書

保養所等に関する書式

• 契約宿泊施設利用補助申請書
• 契約スポーツクラブ利用補助申請書